Eficacia comparativa y aceptabilidad de 21 fármacos antidepresivos para el tratamiento agudo de adultos con trastorno depresivo mayor: una revisión sistemática y metaanálisis en red.

Resumen (abstract PubMed)

El trastorno depresivo mayor es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes, más incapacitantes y más costosos en adultos a nivel mundial. Existen tratamientos farmacológicos y no farmacológicos disponibles; sin embargo, debido a la insuficiencia de recursos, los antidepresivos se utilizan con mayor frecuencia que las intervenciones psicológicas. La prescripción de estos agentes debe estar fundamentada en la mejor evidencia disponible. Por ello, nuestro objetivo fue actualizar y ampliar nuestro trabajo previo para comparar y clasificar los antidepresivos en el tratamiento agudo de adultos con trastorno depresivo mayor unipolar.

Realizamos una revisión sistemática y un metaanálisis en red. Realizamos búsquedas en el Registro Central de Ensayos Controlados de Cochrane, CINAHL, Embase, la base de datos LILACS, MEDLINE, MEDLINE In-Process, PsycINFO, los sitios web de agencias reguladoras y registros internacionales de ensayos controlados aleatorizados doble ciego, publicados y no publicados, desde su inicio hasta el 8 de enero de 2016. Incluimos ensayos controlados con placebo y ensayos de comparación directa (head-to-head) de 21 antidepresivos utilizados para el tratamiento agudo de adultos (≥18 años de edad y de ambos sexos) con trastorno depresivo mayor diagnosticado según criterios operacionalizados estándar. Excluimos los ensayos cuasialeatorizados y los ensayos incompletos o que incluían un 20% o más de participantes con trastorno bipolar, depresión psicótica o depresión resistente al tratamiento, o pacientes con una enfermedad médica concomitante grave. Extrajimos los datos siguiendo una jerarquía predefinida. En el metaanálisis en red, utilizamos datos a nivel de grupo. Evaluamos el riesgo de sesgo de los estudios de acuerdo con el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones, y la certeza de la evidencia utilizando el marco GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Los desenlaces primarios fueron la eficacia (tasa de respuesta) y la aceptabilidad (abandonos del tratamiento por cualquier causa). Estimamos odds ratios (OR) resumen mediante metaanálisis por pares y metaanálisis en red con efectos aleatorios. Este estudio está registrado en PROSPERO con el número CRD42012002291.

Identificamos 28 552 citas y de estas se incluyeron 522 ensayos que comprendían 116 477 participantes. En términos de eficacia, todos los antidepresivos fueron más eficaces que el placebo, con OR que oscilaron entre 2,13 (intervalo creíble [ICr] del 95%: 1,89-2,41) para la amitriptilina y 1,37 (1,16-1,63) para la reboxetina. En cuanto a la aceptabilidad, solo la agomelatina (OR 0,84, ICr del 95%: 0,72-0,97) y la fluoxetina (0,88, 0,80-0,96) se asociaron con menos abandonos que el placebo, mientras que la clomipramina fue peor que el placebo (1,30, 1,01-1,68). Cuando se consideraron todos los ensayos, las diferencias en los OR entre antidepresivos oscilaron entre 1,15 y 1,55 para la eficacia y entre 0,64 y 0,83 para la aceptabilidad, con amplios ICr en la mayoría de los análisis comparativos. En los estudios de comparación directa, la agomelatina, la amitriptilina, el escitalopram, la mirtazapina, la paroxetina, la venlafaxina y la vortioxetina fueron más eficaces que otros antidepresivos (rango de OR: 1,19-1,96), mientras que la fluoxetina, la fluvoxamina, la reboxetina y la trazodona fueron los fármacos menos eficaces (0,51-0,84). En cuanto a la aceptabilidad, la agomelatina, el citalopram, el escitalopram, la fluoxetina, la sertralina y la vortioxetina fueron mejor tolerados que otros antidepresivos (rango de OR: 0,43-0,77), mientras que la amitriptilina, la clomipramina, la duloxetina, la fluvoxamina, la reboxetina, la trazodona y la venlafaxina presentaron las tasas de abandono más elevadas (1,30-2,32). 46 (9%) de los 522 ensayos fueron calificados con alto riesgo de sesgo, 380 (73%) con riesgo moderado y 96 (18%) con riesgo bajo; y la certeza de la evidencia fue de moderada a muy baja.

Todos los antidepresivos fueron más eficaces que el placebo en adultos con trastorno depresivo mayor. Se encontraron diferencias menores entre los fármacos activos cuando se incluyeron en el análisis los ensayos controlados con placebo, mientras que hubo mayor variabilidad en la eficacia y la aceptabilidad en los ensayos de comparación directa. Estos resultados deben servir a la práctica basada en la evidencia e informar a pacientes, médicos, desarrolladores de guías clínicas y responsables de políticas sanitarias sobre los méritos relativos de los diferentes antidepresivos.

Instituto Nacional de Investigación en Salud del Centro de Investigación Biomédica de Oxford Health y la Sociedad Japonesa para la Promoción de la Ciencia.